赵鹏鹏1 韩铭 2 张永奎2 张磊1 尚超1 李阳成1
1山东中医药大学 山东 济南 250011
2山东中医药大学附属医院 山东 济南 250011
【摘要】 本文主要探讨在肱骨髁间骨折治疗中尺骨鹰嘴截骨入路［1］的应用及临床疗效观察。［方法］回顾2008年3月～2011年3月采用经尺骨鹰嘴截骨入路结合肱骨内、外髁解剖双钢板治疗肱骨髁间骨折27例，男19例，女8例；年龄18～61岁，平均39.5岁。按照AO［2］骨折的分类方法，A3型2例，B2型5例，C1型5例，C2型9例，C3型6例。［结果］术后25例骨折复位满意，2例复位稍差，无切口感染，3例术中尺神经牵拉损伤，26例受到随访，随访时间为3～23个月。尺神经损伤恢复，骨折全部愈合，未发现钢板松动及断裂，愈合时间12～19周。术后23个月恢复后，通过改良的Cassebaum［3］肘关节评分系统进行评分，优良率为80.8％。［结论］在肱骨髁间骨折的手术治疗中，尺骨鹰嘴截骨入路对于显露骨折断端，固定方便可靠，对于促进骨折愈合，肘关节的早期功能锻炼有良好的临床疗效。
【关键词】 尺骨鹰嘴入路；肱骨髁间骨折
肱骨髁间骨折是临床常见的一种肘关节囊内骨折，其临床保守及手术治疗都较为困难。
1资料与方法
1.1 一般资料
收录2008年3月～2011年3月采用经尺骨鹰嘴截骨入路并应用双钢板治疗肱骨髁间骨折病例27例，男19例，女8例；年龄18～61岁，平均39.5岁。所有患者入院后均行x线检查，ct平扫及三维重建，以充分了解患者骨折特点及AO分型；受伤机制：交通伤9例，摔伤11例，高处坠落伤5例，压伤2例；无开放性骨折；合并伤：股骨干骨折1例，尺桡骨骨折3例，胫骨平台骨折1例，出现尺神经损伤症状3例。骨折类型采用AO骨折的分类方法，A3型2例，B2型5例，C1型5例，C2型9例，C3型6例。手术时间为2h ～14d。
1.2 手术方法
1.2.1手术切口 27例患者中6例采用全身麻醉，21例采用臂丛神经阻滞麻醉；患者取仰卧位，患处垫高。手术入路：作肘关节后侧纵行切口长约12～15cm，依次切开皮肤及浅、深筋膜，向外、内两侧游离牵拉皮瓣，于尺神经沟处找出尺神经，充分游离后用橡皮条牵开保护，沿肱三头肌腱两侧分离，远端至尺骨鹰嘴，于距鹰嘴尖端约2cm～2.5cm处用骨凿v形截骨，注意保护肱骨滑车软骨面，向近侧翻起尺骨鹰嘴和其附着的肱三头肌，充分显露骨折断端。
1.2.2 复位与固定 其复位与固定的关键是先复位并固定肱骨髁间，使其变为髁上骨折，再放置钢板固定。在髁部复位固定时确保肱骨滑车关节面的大小和平整，用普通螺钉固定。将髁间骨折复位固定满意后，再行复位髁；在屈肘位复位髁上骨折并维持。解剖锁定型双钢板置于内、外髁固定，逐层关闭切口，于尺神经沟处做一软组织床保护尺神经，放置皮下引流条。
1.2.3 术后处理 术后常规应用抗生素3～5 d防感染，术后2d拔引流条，一般不用辅助外固定，拔条后即可进行肘关节被、主动屈伸功能锻炼；出院后1月，2月，3月，6月和1年定期复查，拍摄x光片，测量肘关节活动度，于1年后用改良的Cassebaum评分系统进行肘关节评分。
2 结果 本组患者26例获得随访，时间3～23个月，平均13个月，术中2例因牵拉损伤尺神经，应用神经营养药物治疗后术后3个内月完全恢复。骨折愈合良好，无内固定松动及断裂，愈合时间12～19周，平均15.5周。根据改良的Cassebaum评分系统评定术后肘关节功能，优：屈肘130°、伸肘15°，肘关节无症状；良：屈肘120°、伸肘30°，肘关节无或有主观症状；可：屈肘120°、伸肘40°， 肘关节有症状；差：屈肘<90°、伸肘40°，关节功能受限。其中优9例，良12例，可3例，差2例，优良率80. 8％。
3 讨 论
3. 1 手术入路的选择 肱骨髁间骨折大多呈粉碎性，其手术入路要求能够充分暴露骨折断端，以利于直视下解剖复位波及关节面的骨折。手术中的复位操作也较困难，所以，在采用手术治疗过程中，选择不同的手术入路对断端复位及术后肘关节功能的恢复，有重要的影响。临床肱骨髁间骨折手术入路一般有三种方式：肱骨三头肌舌形入路和经肱三头肌两侧入路及尺骨鹰嘴入路。肱三头肌舌形入路对患者前侧肘关节及远端显露效果较差，手术创伤大，其肱三头肌肌腱被切断，术后可能出现肌肉断面渗出、粘连、纤维化等一系列问题，术后肘关节功能恢复一般较差。肱三头肌两侧入路在不切断肱三头肌的前提下对暴露骨折断端不够充分，对手术中复位及固定产生很大困难。然尺骨鹰嘴入路避免了上述两种入路的缺点，术后也可早期行肘关节的功能锻炼。
3. 2 内固定材料的选择 肱骨髁间骨折的内固定方法比较多，早期手术采用过张力带钢丝、单侧钢板、克氏针螺丝钉等固定，并取得一定的效果。但这些内固定方式总感觉不牢靠，且相对而言，复位效果较差，术后如不采用采用石膏外固定，术后骨折断端移位的可能性较大，因此患者不能进行早期的功能锻炼，术后肘关节功能恢复差。近年来，双钢板在垂直面上固定更为坚强可靠，肱骨外侧解剖型钢板位于肱骨后侧，内髁解剖型钢板位于肱骨内侧骨嵴，且一般不需塑性，2块钢板互成90度［4］，放置方便且内固定可靠，满足了肘关节术后早期功能锻炼的需要。
3.3 尺神经的有关问题 术中需充分松解尺神经使之活动度加大，橡皮条或橡皮管牵拉予以保护，术后不必前移尺神经。术后中长期随访中亦无出现迟发性尺神经损伤表现。
3.4 早期关节功能锻炼 在患者可耐受疼痛的前提下，应当早期进行肘关节的伸屈功能锻炼。积极早期的关节功能锻炼是肘关节功能恢复良好的保证，也是我们手术的最终目的，但禁止过早的强力被动锻炼，以免造成肘关节周围出血及肌肉的纤维化。
总之，在肱骨髁间骨折的手术治疗过程中，应用尺骨鹰嘴截骨入路具有显露清楚的优点，而肱骨内、外髁解剖双钢板固定是骨折复位固定可靠的保证，是治疗该类骨折较好的方法。
参考文献
［1］胥少泞.葛宝丰.徐印坎.实用骨科学［M］.第四版.人民军医出版社.2012；550
［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第四版.北京.人民卫生出版社.2007
［3］兰玉萍.安徽省医学协会信息中心.经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折［J］.2011
［4］Thomas P Ruedi .Richhard E Buckey .Christopher G Moran,AO Principles of Fracture Management［M］,上海科技出版社，2010，,445-455
